Confidentiality and privacy in the setting of involuntary mental health care: What standards should apply?
Restriction of liberty for the purpose of psychiatric treatment raises practical, ethical and philosophical issues relating to privacy and confidentiality. As a result, the issue of confidentiality in mental health care is a subject of long-standing interest. The challenges are at once medical, legal, ethical and philosophical. In 1991, the United Nations' (UN) placed strong emphasis on confidentiality and privacy, an emphasis that was re-iterated in the World Health Organisation's "Resource book on mental health, human rights and legislation" in 2005. In 2006, the UN "Convention on the rights of persons with disabilities" articulated that "no person with disabilities [which includes at least some people with mental illness], regardless of place of residence or living arrangements, shall be subjected to arbitrary or unlawful interference with his or her privacy, family, home or correspondence or other types of communication or to unlawful attacks on his or her honour and reputation" (article 22). The Council of Europe's "Convention for the protection of human rights and fundamental freedoms" ("European convention on human rights" [ECHR]) (1950) also articulates a "right to respect for private and family life", specifying that "everyone has the right to respect for his private and family life, his home and his correspondence" (article 8). In the setting of involuntary mental health care, however, it is apparent that this right, like the right to liberty, is a qualified right. A number of important UK cases and cases in the European court of human rights have explored this ECHR "right to respect for private and family life", ultimately demonstrating that interference with this right can be permissible, once such interference is proportionate, predictable, in accordance with relevant codes of practice (insofar as possible), and clearly justified, for reasons set out logically at the time. While these judgments assist significantly with interpreting international human rights standards and national laws, it remains the case that the practice of psychiatry is also shaped by many factors other than law. Day-to-day clinical work continually presents dilemmas which are not adequately covered by law and require solutions based in broader principles of good medical and ethical practice. In this context, formal medical ethical guidelines in most countries permit disclosure of information without consent if required by law (e.g. court order) or for the protection of the patient or others – despite the impossibility of predicting either homicide or suicide. As a result, while guidelines on breaching confidentiality without consent might well be useful in certain, limited circumstances, it is extremely difficult to determine when to do so, given difficulties assessing risk. There are three possible responses to this situation. The first is never to breach confidentiality due to apparent risk, on the basis that the negative consequences of such an action (i.e. reduced privacy) are certain, while the benefits (i.e. possibly preventing adverse events) are uncertain. The second option is to do our best to predict risk using our imperfect prediction tools; breach confidentiality when risk appears to exceed a certain (ill-defined) threshold; and simply pay a price in terms of reduced privacy. This is the chosen option in most jurisdictions. The third option is to reduce or avoid the dilemma by reducing the amount of privacy afforded to patients in the first instance, by, for example, creating a mandatory requirement for the involvement of third parties (e.g. family) in mental health care from the outset, even when there are no particular risks identified and even when the patient does not consent to this. This option was examined with care in Ireland in 2015 and was not adopted, in favour of the second option, according considerable weight to the right to privacy. Ultimately, however, while human rights form an essential bedrock for this discussion, the vast majority of human needs are fulfilled in ways other than claiming rights (e.g. through societal relations, charity, or political, rather than judicial, allocation of resources). The human need to connect with others and to share has a complex relationship with the need for confidentiality and privacy; further philosophical reflection on these two concepts – which are not necessarily the opposites they might appear at first sight – would help clarify these issues in the complex, important setting of involuntary mental health care. La restriction de la liberté dans le but d'un traitement psychiatrique soulève des questions pratiques, éthiques et philosophiques relatives à la vie privée et à la confidentialité. En conséquence, la question de la confidentialité dans les soins de santé mentale est un sujet d'intérêt de longue date. Les défis sont à la fois médicaux, juridiques, éthiques et philosophiques. En 1991, l'Organisation des Nations Unies (ONU) a mis fortement l'accent sur la confidentialité et le respect de la vie privée, accent qui a été réaffirmé dans le « Répertoire des ressources sur la santé mentale, droits de l'homme et de la législation » de l'Organisation mondiale de la Santé en 2005. En 2006, la « Convention relative aux droits des personnes handicapées » de l'ONU établit qu'« aucune personne handicapée [ce qui comprend au moins certaines personnes atteintes de maladie mentale], indépendamment de son lieu de résidence, ne doit être soumise aux arbitraires ou aux ingérences illégales dans sa vie privée, sa famille, son domicile ou sa correspondance, ou autres types de communication, ni d'atteintes illégales à son honneur et à sa réputation » (article 22). Le Conseil de l'Europe « Convention pour la protection des droits de l'homme et des libertés fondamentales » (« Convention européenne des droits de l'homme » [CEDH]) (1950) énonce également un « droit au respect de la vie privée et familiale », précisant que « chacun a le droit au respect de sa vie privée et familiale, de son domicile et de sa correspondance » (article 8). Dans le cadre des soins de santé mentale involontaires, cependant, il est évident que ce droit, comme le droit à la liberté, est un droit qualifié. Un certain nombre des cas britanniques importants, ou des cas devant la Cour européenne des droits de l'homme, ont exploré ce « droit au respect de la vie privée et familiale ». La CEDH, en fin de compte, a démontré que l'ingérence dans ce droit peut être admissible, si elle est proportionnée, prévisible et en conformité aux codes de pratique pertinents (autant que possible), et clairement justifiée, pour les raisons exposées logiquement à l'époque. Bien que ces jugements aident considérablement à l'interprétation des normes internationales des droits de l'homme et les lois nationales, il reste que la pratique de la psychiatrie est également façonnée par de nombreux facteurs autres que le droit. Le travail clinique quotidien présente continuellement des dilemmes qui ne sont pas couverts de manière adéquate par la loi et exigent des solutions fondées sur des principes généraux de bonne pratique médicale et éthique. Dans ce contexte, les lignes directrices éthiques médicales formelles dans la plupart des pays autorisent la divulgation de renseignements, sans le consentement requis par la loi (ordonnance du tribunal par exemple) pour la protection du patient ou d'autres – en dépit de l'impossibilité de prévoir l'homicide ou le suicide. En conséquence, alors que les lignes directrices sur la violation de la confidentialité sans le consentement pourraient bien être utiles dans certaines circonstances limitées, il est extrêmement difficile de déterminer quand le faire, compte tenu de l'évaluation des risques. Il y a trois réponses possibles à cette situation. La première est de ne jamais violer la confidentialité en raison du risque apparent, sur la base que les conséquences négatives d'une telle action (à savoir atteinte à la vie privée) sont certaines, alors que les avantages (à savoir éventuellement prévenir des événements indésirables) sont incertains. La deuxième option est de faire de notre mieux pour prédire le risque, d'utiliser nos outils imparfaits de prédiction, de violer la confidentialité lorsque le risque semble dépasser un certain seuil (mal défini) et simplement payer un prix en termes de vie privée réduite. C'est l'option choisie dans la plupart des juridictions. La troisième option est de réduire ou d'éviter le dilemme en réduisant la quantité de la vie privée accordée aux patients en premier lieu, par exemple, en rendant obligatoire la participation de tiers (famille) dans les soins de santé mentale dès le départ, même quand il n'y a pas de risques particuliers identifiés et même lorsque le patient ne consent pas à cela. Cette option a été examinée avec soin en Irlande en 2015 et n'a pas été adoptée, on a préféré donner un poids considérable à la vie privée. En fin de compte, cependant, alors que les droits humains constituent un socle essentiel de cette discussion, la grande majorité des besoins humains sont satisfaits par des moyens autres que la revendication des droits (par exemple par l'allocation des ressources selon le biais des relations sociales, associatives, ou politiques, plutôt que par des relations organisées par la justice). Le besoin humain de se connecter avec les autres et de partager a une relation complexe avec la nécessité de la confidentialité et la protection de la vie privée ; approfondir la réflexion philosophique sur ces deux concepts – qui ne sont pas nécessairement opposés bien qu'ils pourraient l'apparaître à première vue – aiderait à clarifier ces questions dans le cadre important et complexe de soins de santé mentale involontaire.
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