The threat of tariffs from the current US administration is top of mind for most Canadians of late. Tariffs have the potential for damaging the Canadian economy, putting people out of work, and sowing the seeds for discontent, substance use, and addiction. One of the reasons cited for the imposition of tariffs was that Canada lacks border security, supposedly allowing vast quantities of fentanyl to enter the United States, despite a lack of evidence to support this claim.1 It also runs contrary to most effective approaches to deal with illicit drugs. In an underacknowledged landmark report,2 the RAND Corporation found that addressing the demand for cocaine by treating heavy users of cocaine was vastly more cost-effective than measures to curtail supply. In comparing the relative cost benefits of source-country control (coca leaf eradication and seizures in source countries), interdiction (cocaine and asset seizures by US Customs, US Coast Guard, US Army, and Immigration and Naturalization Services), domestic enforcement (cocaine seizures, asset seizures, and arrests of dealers and their agents by federal, state, and local law enforcement, as well as imprisonment of convicted drug dealers and their agents), and treatment of heavy users (outpatient and bed-based treatment programs), for every 1 dollar spent, source-country control returned 15 cents on the dollar, interdiction returned 32 cents on the dollar, and domestic enforcement returned 52 cents on the dollar. Comparatively, the treatment of heavy users returned $7.46 on every dollar spent. The report recommended diverting spending away from attempting to curtail supply or enforcement, as has been the predominant focus of the War on Drugs, to the treatment of heavy cocaine users. Previously, up to 70% of funding in Canada for addressing illicit substance use was allocated to enforcement strategies, resulting in increased incarceration rates,3 but over the years Canada has developed a more balanced approach where of the $513.4 million spent annually on the anti-drug strategy, 40% goes to enforcement, 37% to treatment, and 23% to prevention.4 The prior focus on enforcement also had the unintended consequence of shifting the drug supply from naturally sourced substances, like cocaine and heroin, to chemically created substances that are highly concentrated as they are less likely to be stopped by source-country control and interdiction as they can be mailed or domestically made from chemical precursors.5,6 As Fischer et al6 note in their important commentary in this issue of the Canadian Journal of Addiction, fentanyl and the other high potency synthetics are here to stay and require a more coherent and comprehensive treatment approach rather than the current piecemeal one. What is also increasingly apparent is that a predominantly biomedical approach alone will also not be effective. The interesting paper by Conway et al,7 also in this issue, identifies that the provision of safer supply prescription opioids did not appear to change the use of illicit drugs and that about 50% of the prescription opioids were taken irregularly or not at all. However, they may have been associated with slightly lower opioid overdose events and mortality rates. Buprenorphine and methadone are WHO essential medicines with demonstrated efficacy, reducing all-cause mortality and overdose in persons with opioid use disorder (OUD) while retained on Opioid Agonist Therapy (OAT).8,9 However, barriers to accessing OAT remain and up to half of persons started on OAT are not retained in treatment at 6 months.10 Addressing the often-complex psychological and social needs of our patients with frequent in-person contact to help them in the recovery process and avert potential relapse needs to become more part of daily addiction medicine practice again to enhance retention and long-term outcomes. Potentially, it was the ongoing provision of care that led to the trend in reduced overdose and mortality found by Conway et al,7 rather than the safer supply. Taken together, it appears clear that although evidence-based prescribing does play a major role in addiction treatment, especially with indicated pharmacotherapies, a predominantly biomedical approach will not work, just as policies that perpetuate the War on Drugs by predominantly focusing on enforcement also have not. The core work of addiction medicine remains direct and active, talking with the people we see to engage them where they are at, trying to address their often-complex biopsychosocial needs supportively, working with them to change their behaviors over time, and keeping them retained in follow-up care, knowing that addiction is a chronic disorder prone to relapse.

ABSTRACT Objectives: Identifying demographic risk and protective factors for continued substance use in late life may identify groups in need of health care resources. Here, we assess demographic risk factors of past-year cannabis, stimulants, opioid, and tranquilizer use in young and older adults from a United States sample as well as lifetime use in older adults to contextualize generational differences. Methods: Weighted samples were created with respondents to the National Survey on Drug Use and Health from 2015-2019 (N=214,415). The youngest (ages 18–25) and oldest (ages 65+) adult groups were selected (n=88,621). Demographic covariables were chosen according to their plausibility in the medical literature. Data were coded as categorical variables and analyzed with logistic regression models with dichotomous drug use (yes/no) as the dependent variable. Results: Younger and older males were more likely than females to report past-year use of most substances (ranging OR=1.23 for nonmedical opioids in 18–25; OR= 8.33 for cocaine in 65+). Younger and older adults who identified as homosexual or bisexual were nearly twice as likely as heterosexual individuals to report cannabis and nonmedical tranquilizer past-year use. Younger and older adults who identified as bisexual more likely to report non-medical opioid use. In older adults, ethnicity did not emerge as a key predictor for past-year substance use. Conclusion: Our findings suggest that male sex and sexual minority identity remain key predictors of substance use in older adults; these demographic groups may require special consideration in the delivery of substance use interventions. Objectifs: L'identification des facteurs démographiques de risque et de protection pour la consommation continue de substances illicites chez les adultes plus agés peut permettre d'identifier les groupes ayant besoin de ressources en soin de santé. Nous évaluons ici les facteurs de risque démographiques de la consommation de cannabis, de stimulants, d'opioïdes et de tranquillisants au cours de l'année écoulée d'un échantillon de jeunes adultes et d’adultes plus âgés provenant des États-Unis, ainsi que la consommation chez des adultes plus âgés qui ont consommés toute leur vie afin de contextualiser les différences générationnelles. Méthodes: Des échantillons pondérés ont été créés à partir des répondants à l'enquête nationale sur la consommation de drogues et la santé de 2015 à 2019 (N=214 415). Les groupes d'adultes les plus jeunes (18-25 ans) et les plus âgés (65 ans et plus) ont été sélectionnés (n=88 621). Les covariables démographiques ont été choisies en fonction de leur plausibilité dans la littérature médicale. Les données ont été codées sous forme de variables catégorielles et analysées à l'aide de modèles de régression logistique, la variable dépendante étant la consommation dichotomique de médicaments (oui/non). Résultats: Les hommes jeunes et âgés étaient plus susceptibles que les femmes de déclarer avoir consommé la plupart des substances au cours de l'année écoulée (RC = 1,23 pour les opioïdes non médicaux chez les 18-25 ans; RC = 8,33 pour la cocaïne chez les 65 ans et plus). Les jeunes adultes et les adultes plus âgés qui s'identifient comme homosexuels ou bisexuels sont presque deux fois plus susceptibles que les hétérosexuels de déclarer avoir consommé du cannabis et des tranquillisants à usage non médical au cours de l'année écoulée. Les jeunes adultes et les adultes plus âgés qui s'identifient comme bisexuels sont plus susceptibles de déclarer une consommation d'opioïdes à des fins non médicales. Chez les adultes plus âgés, l'origine ethnique n'est pas apparue comme un facteur prédictif clé de la consommation de substances psychoactives au cours de l'année écoulée. Conclusion: Nos résultats suggèrent que le sexe masculin et l'identité sexuelle minoritaire restent des prédicteurs clés de la consommation de substances chez les adultes plus agés; ces groupes démographiques pourraient nécessiter une attention particulière dans la mise en œuvre d'interventions en matière de consommation de substances.

ABSTRACT Background: Located at the Peter Lougheed Centre in Calgary, Alberta, the Addiction Recovery Community Health (ARCH) team is a unique multidisciplinary inpatient consult service that is supported by a clinical pharmacist. By quantifying and describing the interventions provided by ARCH pharmacists, this study provides an extensive analysis of the clinical services that pharmacists can offer patients experiencing substance use disorder (SUD). Objective: (1) To describe and quantify the types of interventions provided by ARCH pharmacists related to pharmacotherapy for alcohol use disorder (AUD) and opioid use disorder (OUD). (2) To assess patient perspectives on the involvement and contributions of the ARCH pharmacist on the care they receive while in the hospital. Methods: This was a prospective descriptive study conducted between June 2021 and December 2022. Demographic and intervention data was collected from ARCH pharmacist progress notes and classified accordingly. Upon discharge, an optional survey was provided to capture patient perspectives on the care they received from ARCH pharmacists. Results: A total of 50 patients (54% male) were included in the study. The mean±SD age of patients was 43.96 ± 12.9 y. Most patients presented with OUD compared with AUD (66% vs. 26%). Overall, 293 interventions were identified, with follow-up and monitoring (36%) being the most common and Naloxone kit and training (1%) being the least common. Medication prescribed or recommended (17%) included the initiation of therapies such as acamprosate, naltrexone, and extended-release buprenorphine injection. Survey results demonstrated that patients had overwhelmingly positive experiences with ARCH pharmacists involved in their care. Conclusions: Beyond simply treatment initiation, pharmacists have the opportunity to become involved in many aspects of care in patients with SUD. Contexte: Située au Peter Lougheed Centre de Calgary, en Alberta, l'équipe Addiction Recovery Community Health (ARCH) est un service de consultation multidisciplinaire unique pour les patients hospitalisés, qui bénéficie du soutien d’un pharmacien clinicien. En quantifiant et en décrivant les interventions des pharmaciens de l'équipe ARCH, cette étude fournit une analyse approfondie des services cliniques que les pharmaciens peuvent offrir aux patients souffrant de troubles liés à l’utilisation de substances (TUS). Objectifs: (1). Décrire et quantifier les types d’interventions fournies par les pharmaciens de l’ARCH concernant la pharmacothérapie des troubles liés à la consommation d’alcool (TCA) et des troubles liés à la consommation d’opiacés (TCO). (2). Évaluer le point de vue des patients sur l’implication et la contribution du pharmacien de l’ARCH dans les soins qu’ils reçoivent à l’hôpital. Méthodes: Il s’agit d’une étude descriptive prospective menée entre juin 2021 et décembre 2022. Les données démographiques et d’intervention ont été recueillies à partir des notes d'évolution du pharmacien de l’ARCH et classées en conséquence (tableau 1). À la sortie de l’hôpital, une enquête facultative a été fournie pour recueillir le point de vue des patients sur les soins qu’ils ont reçus des pharmaciens de l’ARCH. Résultats: Au total, 50 patients (54% d’hommes) ont été inclus dans l'étude. L'âge moyen ± SD des patients était de 43,96 ± 12,9 ans. La plupart des patients présentaient des TCO par rapport aux TCA (66% vs 26%). Dans l’ensemble, 293 interventions ont été identifiées, le suivi et la surveillance (36%) étant les plus courants et le kit de Naloxone et la formation (1%) étant les moins courants. Les médicaments prescrits ou recommandés (17%) comprenaient l’initiation de thérapies telles que l’Acamprosate, la Naltrexone et la Buprénorphine injectable à libération prolongée. Les résultats de l’enquête ont montré que les patients ont eu des expériences extrêmement positives avec les pharmaciens de l’ARCH impliqués dans leurs soins. Conclusions: Au-delà de la simple initiation du traitement, les pharmaciens ont la possibilité de s’impliquer dans de nombreux aspects des soins prodigués aux patients souffrant d’un TUS.

ABSTRACT Objectives: Peer administration of the opioid receptor antagonist naloxone is an important public health initiative with the potential to decrease opioid-related deaths. There is evidence in support of opioid overdose education and peer-administered naloxone; however, the outcomes of peer-administered naloxone are not yet completely understood. This scoping review sought to explore individuals’ knowledge of and experiences with naloxone administration. Our objective was to determine whether peer training for people who misuse opioids to administer naloxone is an effective strategy for preventing opioid overdose-related death and whether peers of people who use opioids are competent in administering naloxone and reversing an overdose. Peers are people who have used opioids in the past or currently using opioids, or are witnesses of an overdose. Methods: The search generated 544 studies, which were then screened at the title and abstract level, and 2 additional papers were identified through manual searches or article reference lists, which were then screened by title and abstract. A full-text review was conducted for 87 studies, of which 60 were excluded, and 27 were extracted and analyzed for the purpose of the final paper. Results: Analysis of the 27 included studies suggested promising evidence for the use of peer-administered naloxone as a component of the public health initiative and response to the opioid overdose epidemic. Conclusions and Scientific Significance: Our findings are among the first to show that peer-administered naloxone may be an important public health strategy for reducing the risks of opioid overdoses. More prospective and controlled research studies are warranted to determine the effectiveness of this opioid overdose reversal strategy. Contexte et objectifs: L’administration par les pairs de la naloxone, un combattant des récepteurs opioïdes, est une initiative de santé publique importante qui pourrait réduire le nombre de décès liés aux opioïdes. Il existe des preuves en faveur de l'éducation sur les surdoses d’opioïdes et de la naloxone administrée par les pairs. Mais les résultats de la naloxone administrée par les pairs ne sont pas encore complètement compris. Cette étude de portée a pour but d’explorer les connaissances et les expériences des individus en matière d’administration de naloxone. Notre objectif était de déterminer si la formation des personnes qui font un usage abusif d’opioïdes à l’administration de naloxone par leurs pairs est une stratégie efficace pour prévenir les décès liés aux surdoses d’opioïdes. De plus, voir du côté des pairs des personnes qui font un usage abusif d’opioïdes, sont compétents pour administrer de la naloxone et inverser le processus de surdose. Les pairs sont des personnes qui ont consommé des opioïdes dans le passé ou qui en consomment actuellement, ou des témoins d’une surdose. Méthodes: La recherche a généré 544 études qui ont ensuite été examinées au niveau du titre et du contenu en résumé. De plus, deux articles supplémentaires ont été identifiés par des recherches manuelles ou des listes de référence d’articles. Ces articles ont ensuite été examinées au niveau du titre et du contenu en résumé. Un examen du texte intégral a été effectué pour 87 études, desquels 60 ont été exclues, et 27 ont été extraites et analysées pour les besoins de l’article final. Résultats: L’analyse des 27 études incluses suggère des preuves prometteuses pour l’utilisation de la naloxone administrée par des pairs comme composante de l’initiative de santé publique et de la réponse à l'épidémie de surdose d’opioïdes. Conclusions et importance scientifique: Nos résultats sont parmi les premiers à montrer que la naloxone administrée par les pairs peut être une stratégie de santé publique importante pour réduire les risques de surdose d’opioïdes. D’autres études prospectives et contrôlées sont nécessaires pour déterminer l’efficacité de cette stratégie d’inversion des surdoses d’opioïdes.

ABSTRACT Objective: The aim of this study was to compare time on treatment among individuals initiating buprenorphine/naloxone and methadone and understand how retention varies according to age, sex, and urban/rural residence. Methods: We conducted a population-based retrospective cohort study among individuals aged 18 years and older, residing in Southern Ontario, Canada, who initiated buprenorphine/naloxone or methadone between October 2016 and December 2018 (N=15,724). We compared time on treatment across demographic and geographic subgroups. Our primary outcome was time to treatment discontinuation, defined as missing at least 14 consecutive days of opioid agonist therapy (OAT). Results: We identified 15,724 eligible individuals, among whom 7209 (45.8%) initiated buprenorphine/naloxone and 8515 (54.2%) initiated methadone. The median time to treatment discontinuation was significantly shorter among those initiating buprenorphine/naloxone rather than methadone (114 d, interquartile range:15–665 d vs. 263 d interquartile range: 32–1015 d, respectively, P<0.0001). Time on treatment increased with age in both OAT groups, with the exception of those aged 65 and older, where retention declined. Among methadone recipients, time on treatment was longer among rural relative to urban residents (372 vs. 255 d; P=0.0073), with no variation by sex. Conversely, females treated with buprenorphine/naloxone had significantly longer treatment retention than men (125 vs. 108 d; P=0.0372), with no variation by urban or rural residence. Conclusions: Treatment retention is lower among individuals treated with buprenorphine/naloxone relative to methadone. Moreover, retention varies between and within OAT groups by demographic variables and place of residence. Further research which aims to explain these differences is needed to optimize OAT treatment. Objectifs de l'étude: Comparer la durée du traitement chez les personnes qui commencent à prendre de la buprénorphine/naloxone et de la méthadone et comprendre comment la rétention varie en fonction de l'âge, du sexe et du lieu de résidence (urbain ou rural). Méthodes: Nous avons mené une étude de cohorte rétrospective basée sur la population parmi les personnes âgées de 18 ans et plus, résidant dans le sud de l’Ontario, au Canada, qui ont commencé à prendre de la buprénorphine/naloxone ou de la méthadone entre octobre 2016 et décembre 2018 (N=15 724). Nous avons comparé la durée du traitement entre les sous-groupes démographiques et géographiques. Notre résultat principal était le temps écoulé jusqu'à l’arrêt du traitement, défini comme l’absence d’au moins 14 jours consécutifs de traitement par agoniste opioïde (TAO). Résultats: Nous avons identifié 15 724 personnes éligibles, parmi lesquelles 7 209 (45,8%) ont commencé à prendre de la buprénorphine/naloxone et 8 515 (54,2%) de la méthadone. Le temps médian avant l’arrêt du traitement était significativement plus court chez les personnes ayant commencé la buprénorphine/naloxone plutôt que la méthadone (114 jours, intervalle interquartile [IQR] 15-665 jours contre 263 jours IQR 32-1 015 jours, respectivement, P<0.0001). La durée du traitement a augmenté avec l'âge dans les deux groupes de TAO, à l’exception des personnes âgées de 65 ans et plus, chez qui la rétention a diminué. Parmi les patients traités à la méthadone, la durée du traitement était plus longue dans les zones rurales que dans les zones urbaines (372 jours contre 255 jours; P=0.0073), sans variation selon le sexe. Inversement, les femmes traitées à la buprénorphine/naloxone avaient une durée de traitement significativement plus longue que les hommes (125 jours contre 108 jours ; P=0.0372), sans variation selon le lieu de résidence (urbain ou rural). Conclusion: La rétention du traitement est plus faible chez les personnes traitées à la buprénorphine/naloxone qu’avec la méthadone. De plus, la rétention varie entre et au sein des groupes TAO en fonction des variables démographiques et du lieu de résidence. Des recherches supplémentaires visant à expliquer ces différences sont nécessaires pour optimiser le traitement par TAO.

1British Columbia Centre on Substance Use, Vancouver, BC, Canada 2Department of Medicine, University of British Columbia, St. Paul's Hospital, Vancouver, BC, Canada Corresponding Author: Seonaid Nolan, MD, British Columbia Centre on Substance Use, 553B–1081 Burrard St., Vancouver, BC, Canada V6Z 1Y6. Tel.: +1 604 682 2344, E-mail: [email protected] This research was undertaken, in part, thanks to funding from the Michael Smith Foundation for Health Research and the University of British Columbia's Steven Diamond Professorship in Addiction Care Innovation which supports Dr S.N. The authors have no conflicts of interest to declare.

Here we aimed to consider the neural factors associated with internet gaming disorder (IGD), as well as the associations between these factors and existing treatments for the disorder. A narrative review was conducted. Pharmacological as well as psychological treatments for IGD may be associated with specific changes in multiple brain areas and circuits. In particular, fronto-striatal and subcortical regions and pathways appear relevant to IGD and its treatment. Neuroimaging holds promise for identifying specific mechanisms underlying IGD interventions. However, to date, firm conclusions are difficult to draw and more research examining neural mechanisms of empirically supported treatments for IGD is needed.