Erworbene reaktive perforierende Kollagenose bei systemischem Lupus erythematodes erfolgreich behandelt mit Belimumab
Sehr geehrte Herausgeber, Die erworbene reaktive perforierende Kollagenose (acquired reactive perforating collagenosis, ARPC) ist eine seltene Hauterkrankung, die histologisch durch transepidermale Ausscheidung veränderter Kollagenfasern gekennzeichnet ist. Klinisch manifestiert sie sich mit stark juckenden, genabelten Papeln oder Knötchen mit einem zentral anhaftenden keratotischen Pfropf, meistens an den Streckseiten der Extremitäten.1 ARPC ist typischerweise mit systemischen Erkrankungen wie Diabetes mellitus und chronischer Niereninsuffizienz assoziiert. Bei systemischem Lupus erythematodes (SLE) ist sie äußerst selten und es wurden nur wenige Fälle berichtet.2, 3 Hier beschreiben wir einen Fall von ARPC bei einer Patientin mit neu diagnostiziertem SLE, bei dem die Hautläsionen auf herkömmliche Behandlungen nicht ansprachen, aber positiv auf Belimumab reagierten. Eine 47-jährige Frau stellte sich mit seit zwei Monaten auftretendem intermittierendem Fieber und stark juckenden Effloreszenzen an allen vier Extremitäten vor. Die körperliche Untersuchung ergab zahlreiche erythematöse Papeln mit anhaftenden Krusten, die vorwiegend an den Streckseiten der Arme und Beine verteilt waren (Abbildung 1a). Einige Läsionen waren linear angeordnet, was auf ein Köbner-Phänomen hindeutete. Zusätzlich wurden Schwellungen und Druckempfindlichkeit in beiden Schultergelenken festgestellt. Laboruntersuchungen ergaben Normoglykämie und erhaltene Nierenfunktion, jedoch auch Anämie, Hypokomplementämie (niedrige C3- und C4-Werte), stark positive antinukleäre Antikörper (1:640), Anti-Doppelstrang-DNA- und Anti-Smith-Antikörper. Die Patientin hatte keine Atopie in der Anamnese und das Gesamt-IgE im Serum lag im Normbereich. Ein Hautbiopsat zeigte transepidermale Ausscheidung von Kollagenbündeln mit einem gemischten entzündlichen Infiltrat aus Lymphozyten und Neutrophilen (Abbildung 1b,c). Die CD20-Immunfärbung zeigte wenige B-Zellen im dermalen Infiltrat. Die Elastica-van-Gieson-Färbung belegte einen Mangel an elastischen Fasern und bestätigte die Epidermis durchziehende Kollagenfasern (Abbildung 1d), was mit der Diagnose ARPC übereinstimmt. Die Patientin erfüllte die Klassifizierungskriterien der European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology für SLE aus dem Jahr 2019.4 Die initiale orale Behandlung mit Prednisolon (10 mg/Tag) und Hydroxychloroquin (200 mg/Tag) führte zu partieller Besserung der systemischen Symptome wie Arthralgie und Fatigue. Wegen der fehlenden Beteiligung wichtiger Organe und der Bedenken der Patientin hinsichtlich steroidbedingter Nebenwirkungen wurde eine niedrige Prednisolondosis verabreicht. Topische Kortikosteroide (Betamethasonbutyratpropionat 0,05 % Creme, zweimal täglich appliziert) und orale Antihistaminika waren zur Kontrolle des Juckreizes und zur Vorbeugung neuer Läsionen unwirksam. Angesichts des Fortbestehens der Hautausschläge und der erheblichen Beeinträchtigung der Lebensqualität wurde intravenös Belimumab in einer Dosis von 10 mg/kg gemäß dem Standard-Induktions- und Erhaltungsschema verabreicht. Die Patientin nahm keine anderen systemischen Medikamente ein, einschließlich Allopurinol oder Wirkstoffen, die mit perforierenden Dermatosen in Verbindung gebracht werden. Nach dreimonatiger Belimumab-Therapie waren die Hautläsionen deutlich gebessert, mit vollständigem Abklingen des Juckreizes und ohne neue Läsionen. Postinflammatorische Hyperpigmentierung und Narbenbildung blieben bestehen (Abbildung 1e). Es wurden keine unerwünschten Ereignisse beobachtet, und die Patientin wird weiterhin regelmäßig nachuntersucht, wobei die Kortikosteroide schrittweise ausgeschlichen werden. Das gleichzeitige Auftreten von ARPC und SLE wird selten berichtet, und die pathophysiologische Bedeutung dieses Zusammenhangs ist noch nicht vollständig geklärt. In zuvor berichteten Fällen trat ARPC entweder vor oder nach der Diagnose von SLE auf, was auf einen möglichen immunologischen Zusammenhang zwischen den beiden Erkrankungen hindeutet. Bei unserer Patientin war ARPC die einzige Hautmanifestation des SLE, da keine anderen lupusspezifischen oder -unspezifischen Hautläsionen vorlagen. Die genaue Pathogenese von ARPC ist noch unklar, aber mechanische Traumata, chronische Entzündungen und beeinträchtigte Hautreparatur werden als Faktoren angesehen, die zur Läsionsbildung beitragen. Das Köbner-Phänomen in Verbindung mit starkem Juckreiz stützt die Ansicht, dass ARPC zum Spektrum der Prurigo-Erkrankungen gehört. Im Zusammenhang mit SLE könnten immunvermittelte Kollagenschäden und erhöhte Matrix-Metalloproteinase-Aktivität die Ausscheidung von Kollagen über die Epidermis begünstigen.2 Belimumab, ein monoklonaler Antikörper gegen den B-Lymphozyten-Stimulator (BLyS), ist für SLE zugelassen und hat durch Hemmung der BLyS-vermittelten B-Zell-Überlebensrate seine Wirksamkeit bei Hautmanifestationen gezeigt.5 Die CD20-Immunfärbung zeigte nur wenige B-Zellen in der Dermis; daher war die Wirkung von Belimumab wahrscheinlich eher auf eine systemische Immunmodulation als auf einen direkten lokalen Mechanismus zurückzuführen. Durch die Unterdrückung autoreaktiver B-Zellen und der Autoantikörperproduktion könnte Belimumab die immunvermittelte Kollagenschädigung und die transepidermale Ausscheidung reduziert haben. Nach unserem Kenntnisstand ist dies der erste Bericht, der den erfolgreichen Einsatz von Belimumab bei ARPC in Verbindung mit SLE beschreibt. Er unterstreicht, wie wichtig es für Dermatologen ist, bei Patienten mit ARPC, die auf Standardbehandlungen nicht ansprechen, zugrunde liegende Autoimmunerkrankungen, einschließlich SLE, in Betracht zu ziehen. Weitere Studien sind erforderlich, um die immunpathologischen Mechanismen zwischen SLE und ARPC aufzuklären und die breitere therapeutische Anwendbarkeit biologischer Wirkstoffe in ähnlichen klinischen Szenarien zu bewerten. Keiner.
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